Врач и пациент. Фрэнсис Уэлд Пибоди

«Системность и эффективность» — эти лозунги современной американской деловой жизни начинают перенимать те, кого раньше называли «учёными». В частности, медицина вступает в период, когда «организация» и «сервис» будут играть заметную и, возможно, несколько преувеличенную роль. Внедрение бизнес-методов и бизнес-терминологии в профессию, которая до сих пор была совершенно далека от деловой атмосферы, отчасти объясняется общими тенденциями времени, а отчасти — похвальной попыткой дать обществу возможность более систематизированно пользоваться обширными, хотя зачастую и сложными, достижениями современной медицины. Теперь считается, что функция врача не ограничивается лечением больных. Например, такие понятия, как «медицинский осмотр» и «профилактическая медицина», известны как обывателям, так и врачам, и медицинская профессия вполне обоснованно готовится предложить обществу новый вид «услуг», направленных, по крайней мере, на снижение заболеваемости. Есть все основания полагать, что при реализации этой более масштабной программы будет проделана более качественная работа, если к несколько небрежным методам многих врачей добавятся методы, применяемые в бизнесе. Но не менее важно помнить, что нельзя ни пренебрегать многовековым опытом, ни вносить в него изменения, которые из-за своей новизны могут показаться хорошими. Такой консервативный подход, конечно, в первую очередь касается извечной роли врача в отношениях с больным. Вполне возможно, хотя это и спорный вопрос, что новая сфера, связанная с заботой о здоровых, привнесет что-то новое в отношения между врачом и пациентом. Таким образом, использование методов, которые обычно называют «прохождением через все круги ада», может быть оправданным, но уже сейчас есть признаки того, что те же методы, применяемые при лечении больных, часто приводят к тому, что пациент теряет душевное равновесие, а не обретает его. В конце концов, пациент тоже заслуживает внимания!
К любой реорганизации медицинской профессии, которая ставит под угрозу личную связь между врачом и пациентом, следует относиться с подозрением, даже если на первый взгляд кажется, что цель состоит в том, чтобы сделать практику более тщательной и аккуратной. За исключением отношений с членами семьи или со священником, нет более тесной связи между человеком и другим человеком, чем связь между врачом и пациентом (или его семьей), и попытки заменить ее машинными или организационными методами, какими бы эффективными они ни были, обречены на провал.
Даже самый дальновидный медик должен признать, что еще долгое время главной функцией медицины будет исцеление, облегчение страданий и утешение больных и тех, кто попал в беду. И планы по изменению отношений между врачами и пациентами должны строиться в первую очередь с учетом этого. Необходимо выявлять новые потребности и возможности и по возможности удовлетворять их, но главное — быть уверенным, что в погоне за новой «службой» с большой буквы «С» ничего не потеряется из старого доброго, скромного, но эффективного служения врача пациенту. Я не хочу сказать, что отношения между непрофессионалами и медиками в будущем останутся такими же, как в прошлом. Совершенно очевидно, что многочисленные изменения, которые значительно усложнили медицинскую практику, требуют определенных корректировок, но в то же время стало ясно, что мы должны «следить за тем, что делаем». Пациенты и их семьи все чаще протестуют или, что более вероятно, негромко жалуются на то, что их отношения с врачами перестали быть комфортными и удовлетворительными. «Мне кажется, со мной обошлись несправедливо» — эту фразу часто можно услышать от пациентов с большим и разнообразным медицинским опытом, и, как ни странно, она не имеет отношения к реальным результатам лечения. Современный образованный, а зачастую и сравнительно необразованный человек, похоже, на удивление хорошо осведомлен о том, что от каждой болезни или симптома не существует универсального «лекарства», и обычно не слишком требователен к результатам лечения. Его недовольство в большей степени связано с общим подходом к делу, в котором социальные и экономические аспекты не менее важны, чем научные. Он пытался получить наилучшее лечение, не считаясь с расходами, и обнаружил, что потратил время и деньги, переходя от одного врача к другому, но так и не нашел никого, кто мог бы решить его проблемы или, что еще важнее, был бы искренне заинтересован в этом.
Кто-то может не придавать значения такой критике, полагая, что это неотъемлемая часть любой сложной профессии, но правда в том, что многие из нас, кто имеет возможность слышать о подобных случаях, обнаруживают, что их становится все больше, что они часто приводят к серьезным последствиям и что большинства из них можно было бы избежать. Проблема, по всей видимости, возникает из-за отсутствия «взаимопонимания», и на первый взгляд может показаться, что более организованная медицинская система лучше справилась бы с этой ситуацией. Однако дело в том, что подобные проблемы могут возникать именно в тех случаях, когда пациент обращался в одну или несколько самых современных клиник, и тщательное изучение его истории болезни и анамнеза требовало появления новых лидеров, которые могли бы сделать для нашего поколения то, что такие люди, как Нойссер, Нотнагель, Маккензи, Ослер, Делафилд, Шаттак и Джеймс, сделали для предыдущего. Он стал признанным лидером среди этих молодых сторонников новой медицины. По мере того как он взрослел и набирался опыта, его интересы, почти помимо его воли, выходили за рамки непосредственной работы в лаборатории и в палатах и касались более общих вопросов, связанных с его профессией, таких как образование, здравоохранение, социология и, можно сказать, ее моральное и философское влияние на общественную жизнь. На этапе становления его карьеры клиника, которую он возглавлял в Бостонской городской больнице, внесла свой вклад в конструктивную координацию преподавания, исследований и ухода за больными, что позволило решить множество сложных проблем и уже оказало глубокое и продолжительное влияние на организацию медицинской помощи. Это была его главная работа в конце жизни, и здесь он продолжил исследования, которые уже принесли ему славу выдающегося ученого и преподавателя.
Но воображение и критическое мышление, которые так пригодились ему в исследованиях, не менее плодотворно проявляли себя и в более общих аспектах его интересов. Будучи членом самых авторитетных научных организаций нашей страны, он был способен на беспристрастные суждения и, как и прежде, сохранял то сочетание молодости сердца и зрелости ума, которое мало меняется с течением времени и которое является залогом истинного понимания.
Из всего его ценного вклада в развитие современной медицины именно эти небольшие статьи наиболее полно раскрывают проблемы, с которыми столкнулась медицина в результате стремительного развития, а также возросших возможностей и ответственности, связанных с образовательными, социальными и экономическими изменениями. В них поднимаются вопросы, многие из которых до сих пор не решены, и их публикация поможет сохранить влияние голоса, который американская медицина не может себе позволить потерять, — голоса здравомыслящего, несентиментального идеалиста, обладающего великой мудростью и искренним оптимизмом.            

“System and Efficiency,”—these watchwords of modern American business life, are beginning to be adopted by what used to be called the “learned professions”; and medicine, in particular, is entering a period in which “organization” and “service” seem destined to play a prominent and perhaps somewhat exaggerated r;le. The introduction of business methods and business phraseology into a profession which has hitherto been singularly free from a business atmosphere is to be explained in part by the general trend of the times, and in part by a praiseworthy attempt to give the public an opportunity to benefit more systematically from the extensive, though often complicated, advances of modern medicine. The function of the physician is no longer regarded as being limited to the care of the sick. “Health examinations” and “preventive medicine” for instance, are phrases as well known to the layman as to the doctor, and the medical profession is very properly preparing itself to offer to the public a new type of “service,” aimed, at least, at limiting the occurrence of disease. In making this broader program of usefulness available, there is every reason to believe that more and better work will be accomplished if the somewhat casual methods of many doctors are supplemented by those of the business world; but it is also of the utmost importance to remember that the experience of the centuries should neither be disregarded, nor subjected to modifications which, because they are new, may be too readily considered good. This conservative attitude applies chiefly, of course, to the age-old function of the physician in his relation to the sick. It may well be, though the question is debatable, that a new field, covering the care of the well, involves or permits something new in the relationship between doctor and patient. There may thus be some justification for the use of methods generally referred to as “putting the patient through the mill,” but there are already indications that the same methods applied to the care of the sick often lead to the patient’s confusion rather than to his peace of mind. And after all, the patient does deserve some consideration!
Any reorganization of the medical profession that threatens the personal bond between doctor and patient is to be viewed with suspicion, even if the object appears at first sight to be more thorough and careful practice. With the exception of the relationship that one may have with a member of one’s family, or with the priest, there is no human bond that is closer than that between physician and patient (or patient’s family), and attempts to substitute the methods of machine or organization, be they ever so efficient, are bound to fail.
Even the most forward-looking medical man must admit that for a long time to come, the main function of the medical profession will be to heal, relieve and comfort those who are sick or in distress, and plans which are devised to readjust the relationship between doctors and laymen must be based primarily on this consideration. New needs and opportunities are to be recognized and met as well as possible, but the chief thing is to be certain that in the name of the newer “Service” with its capital “S,” nothing of the old-fashioned, modest but effective service of doctor to patient is lost. I do not intend to suggest that relations between the layman and the medical profession should remain in the future exactly as they have been in the past. It is perfectly obvious that the manifold developments which have so increased the complexity of the practice of medicine make certain readjustments necessary, but it has become correspondingly clear that we must “watch our steps.” The protests of patients and their families or, to their credit, more often the muffled voice of their complaint, that they are no longer happy or contented in their relations with the medical profession are becoming more and more frequent. “I don’t think my case was handled right” is a phrase very commonly heard from patients who have had a long and varied medical experience, and curiously enough one is quite apt to find that it does not refer to the actual results of treatment. The modern layman of the educated, and often of the comparatively uneducated, classes, seems to have become surprisingly well aware of the fact that specific “cures” are not available for every disease or every symptom, and he is usually remarkably lenient in what he demands in the way of therapeutic results. His dissatisfaction has to do more with the general management of the case in which social and economic considerations are quite as important as its scientific aspects. He has attempted to get the best care, without regard to cost, and he finds that he has wasted his time and money going from one physician to another without finding anyone who can straighten out his troubles, or, what is more significant, is deeply interested in them.
One might be inclined to make little of such criticism, believing that it is the natural lot of every difficult profession, but the truth is that many of us who are in a position to hear of these experiences find that they are becoming more numerous, that they are often serious, and that the majority are quite avoidable. The difficulty seems to arise from a failure of “liaison,” and at first sight it often seems as though a more highly organized medical profession might be better qualified to deal with the situation. The fact is, however, that this type of trouble may arise in exactly those cases which have been in contact with one or more of the most modern clinics, and a careful study of the cir and expansion which demanded the development of new leaders who might accomplish for our generation what men like Neusser, Nothnagel, McKenzie, Osler, Delafield, Shattuck and James had accomplished for the one just past. Of these young standard-bearers of the new Medicine he had become an affectionately acknowledged leader. As he grew in maturity and authority his interests were forced, almost in spite of himself, beyond his immediate work in laboratory and wards, into the more general problem of the relations of his profession to education, public health, sociology and, we may call it, its moral and philosophical bearing upon community life. In the educational phases of his work, the clinic which he headed at the Boston City Hospital represents a contribution to the constructive co;rdination of teaching, investigation and the care of the sick which solved many difficult problems and has already exerted a profound and lasting influence upon medical organization. This was his chief work at the end of his life and here he was continuing the studies which had already made him a noteworthy investigator and teacher.
But the imagination and critical faculties which had given value to his investigations were equally fertile in the more general aspects of his interests. Sought as a member of the most important scientific bodies of our country, he was capable of impersonal judgments and retained, as he would have indefinitely, that combination of the young heart and the old head in which the passage of time makes little difference and which, together, are the essentials of true understanding.
Of all his valuable contributions to the development of modern medicine, these short papers are the ones which deal most directly with the problems forced upon medicine by its own rapid development and by the increased opportunities and responsibilities which involved it with educational, social and economic changes. They deal with questions many of which are still unsolved, and their publication will serve to continue the influence of a voice that American medicine could ill afford to lose—one of clear-headedness, unsentimental idealism and the great wisdom of affectionate optimism.