Производственная необходимость

Говорят, что два раза в одну воронку бомба не падает. А вот и падает. Еще как падает. А если параллельно с медициной?  А в ней сплошь бывают по дважды случая  («закон парных случаев»). У врачей есть такая шутка:
-  После больного с редким диагнозом  надо готовиться  к приему второго тоже  с непопулярным диагнозом.


И вещие сны бывают.  Точнее, сны только вещими и бывают. И не какими-то   иносказательными, а прямой наводкой, прямолинейными.
Снится мне сон, что стала я опять  инфекционисткой.  Стряхнув с себя утром остатки сна с «кадрами из ночного кинофильма», являюсь на общебольничную  планерку, где мне озвучивают мой же ночной короткометражный фильм:

- Ты – инфекционистка.
 
-Donnerwetter!   Браво!  Все идет по какому-то небесному плану.  ПроВИдение!  Сон в руку!

- До  перфекционистки  мне еще очень далеко, - смеюсь я над собой.  Я согласилась по производственной необходимости  на три месяца, сохраняя свой терапевтический  прием в поликлинике.


Иду-бреду в отделение, старое, тесное, душное, приземистое. Делаю общий обход  ознакомительный,  со своей свитой:  медсестра да санитарка. Да педиатр  отделения еще присоединился. Много чего не нравится. Заглядываю в холодильник, где хранятся сыворотки, препараты разные. Противодифтерийная сыворотка есть – это уже прогресс, а вот противоботулинической - нет.
События имеют привычку  развиваться очень быстро, нередко – молниеносно, особенно в медицине.  Минуло быстро воскресенье.

- Не каждый день бывает воскресенье, - говорят  немцы.

Наступил день тяжелый – понедельник. Врачебная планерка. Главный врач не один, он нам представляет новую заведующую аптекой, молодую даму приятной наружности.

- Прошу любить и жаловать!

Я мысленно продолжила речь главного врача:
- Будете помогать развиваться фармакологической промышленности, отечественной и зарубежной.

И далее уже не по протоколу заключил главный врач:

- Пожалуйста,  не увлекайтесь и не злоупотребляйте дефицитными лекарствами, чтоб не бегали ко мне больные с жалобами на их «отсутствие».


А мне, вот чего спокойно не сидится?!  Какая–то  неведомая сила поднимает меня с места и моим голосом  новоявленной  инфекционистки заявляет главному врачу и заведующей аптекой о том, что в инфекционном отделении нет противоботулинической сыворотки.   Слышу вполне ожидаемый мною хохот, исторгаемый из верхних дыхательных путей медицинского сообщества. Я мужественно это перенесла, молча.
 
- Опять ей чего-то не хватает,  - главный врач пытался перевести все это в разряд  легкого недоразумения, при этом исполнил  жест, как будто от назойливой мухи отмахнулся.  Смотрю на него – он как будто неловкость какую-то испытывает перед заведующей аптекой из-за моего заявления. Тут я ничем помочь ему не могу. Слово не воробей. Мною сказано – но будет ли сделано?


Есть такая специальная профессия: главный врач. Он должен быть непременно мужского пола, мало что соображать в медицине – это ему дает «право»  наказывать тех, кто высовывается и как-то  раскачивает его лодку авторитета. И вот так они  правят балом, забывая, что они не на танцполе.  Я представляю образ главного врача мальчиком в младших классах школы, где его давила своим превосходством  девочка – отличница. Эта детская уязвленность  подсознательно проносится через всю жизнь. Где же наш Салтыков-Щедрин с его острым пером, хотя уже давно нужен острый меч.

 
Далее жизнь пошла дальнейшим своим чередом. Но проходит  столько времени (не более двух недель), за какое не успевает  выветриться  из  памяти ни одна информация.
Наступил день – «Х».  После обеда я бегала по планеркам, а потом вела вечерний прием в поликлинике.  Наутро я явилась в инфекционное отделение.

- Опять – дифтерия!  - с порога мне объявили.
 Терапевты направили, а педиатр инфекционного отделения  приняла больного,  и все назначила по уже отработанному алгоритму при диагнозе:  «Дифтерия»,  благо опыт у нее уже  появился  по прежним пациентам.  Смотрю больного в боксе. Молодой человек с великолепной внешностью, но без ореола красоты – психологически «убит» своим странным  состоянием здоровья.  Иду в ординаторскую – что-то не похоже на дифтерию, сильная интоксикация это  да, слишком даже. Но при дифтерии налет в горле въедливый, вросший в ткани зева.


- Ангина?  Не складывается в логическую цепочку.  Рыхлый белоснежный налет, как будто  снег пушистый выпал!  Все высохло, стало  пустыней  Сахарой, жаждущей влаги  неутоляемой. Став безжизненной, слизистая  оболочка  отторгается.  Бактериальная вторичная микрофлора зацвела пышным цветом, ведь слюны – нет, а слюна для флоры – опасный враг.    
Опять иду к больному.  Много раз курсировала как челнок:  ординаторская – бокс, бокс – ординаторская.
    
- Нет! Нет! Нет! Это не банальная ангина, и не дифтерия! А что тогда?   Ах, какие черные, как пропасть, глаза у пациента!

Глаза знают все, они часть головного мозга, только выдвинуты вперед, чтобы видеть и отражать! Невероятно расширенные зрачки, полуопущенные веки.  У больного все двоится перед глазами. И мои глаза  заглядывают в большие зрачковые отверстия пациента, как в портал.

 
И закрутился предо мной  зловещий  «блокбастер».

- Инсульт? Нет, все в пациенте абсолютно симметрично.

- Банальное пищевое отравление?  Нет ни рвоты, ни кишечных проблем.
 
- Отравление беленой?  - так зима на дворе.

- Отравление фосфорорганическими веществами?  - так  там, напротив, зрачок до размеров точки сужается. И пациент - строитель,  и не на войне,  и не  на складе, где ФОВ хранятся.

- А вдруг что-то новое и запретное  курил? -  так  нет - совсем не курит.

- Метиловый спирт? Да, там слепота сразу наступает, но там рвота, боли в животе, возбуждение или оглушенность. А у моего пациента абсолютно ясное сознание.

Дохожу до двери ординаторской и, вдруг, как гром  среди ясного неба – озарение пронзило мой многострадальный мозг.

- Все!  Я знаю, что это! Ботулизм! - Это был уже спринтерский бег в последнем  кадре  «блокбастера»  в погоне  за железным аргументом.
 
- Ботулизм!  - Где мой пациент был и что он ел?

 
Ответ мне был и не нужен, диагноз был очевиден по клинике состояния. Я догадалась,   что произошло с моим пациентом, и без этого вопроса и ответа.  Пазл сложился.  Но вопрос-ответ,  как, железобетонный аргумент,  был необходим  для главного врача, для безоговорочной доказательности диагноза,  который считал, что сыворотки - это что-то совсем необязательное   в больнице.  Кому нужна сыворотка?   Вот дефицитные,  модные лекарства – на них и спрос есть среди нужных людей.

- Ел  ли ты накануне грибы? – выдохнула я вопрос  пациенту.

- Да.   Отличные были грибы,   – с  улыбкой вымученной и с разболтанностью в речи  отвечает мне пациент. - На дне рождения у товарища…..
 
- Кто  с тобой был на этом дне рождения?

- Нас там было много - человек двадцать.   Это было в «общаге» нашего СУ (строительное управление).  Трехлитровая банка с грибами стояла рядом со мной, но всем хватило.  Некоторые  на  больничном  у  терапевтов,  один уехал  к  родственникам  в  очень слабом состоянии.
 
Услышав   утвердительное  «да»  в ответ  (то есть я хотела это  «да» услышать!!!),  я просто вылетела из бокса  -  стрижом ли,  сапсаном ли. Следующей  точкой приложения был – телефон. Набираю главного врача:

- Что теперь? – насмешливый  слышу ответ.

- «Промедление – смерти подобно!» - я ломаю в секунду его самоуверенный начальственный чиновничий тон. Ботулизм!
 
И «тон» ломается, как  лед на реке. На конце провода я почувствовала сжатый комок под  моим  «сапсановым»  крылом.

- Что я должен сделать для тебя?

Я расставляю приоритеты:
- Не для меня, а для больного и не одного  - срочно нужна противоботулиническая сыворотка! Иначе – смерть!


И бомба падает вторично в воронку, делая ее еще глубже  (первая бомба -   падение дифтерийного метеорита - читай рассказ «Что делать - кто виноват»).
- И опять сыворотки нет! Это  в  грибном-то   краю, где грибы косят косой, наполняют не кузовки, а кузова, загружают лодки до краев!  Где частота потребления грибных заготовок превышает среднестатистические показатели по стране. Но вернемся к телефонному разговору:

- Вы   мне сию минуту  предоставите противоботулиническую сыворотку?!
разрывая требование на слоги  с нотками сарказма, заявила я.

Откуда у меня появился сарказм?!  То ли безотлагательность ситуации, то ли легче было исполнить роль врача, не видя перед собой фальшивую игру визави.
 
- Больных   надо отправить  самолетом  в областной центр, где уж точно есть сыворотка и их спасут. Время не терпит!

Главный  врач  под моим уверенным нажимом сдался.
Я получаю в помощь машину скорой помощи и  двух  медсестер, которые пустились в поиски больных – сотрапезников по дню рождения.

Пациент № 1 находится у меня в стационаре, состояние – «туманное».


Пациент № 2 обнаружен в поликлинике у терапевта с диагнозом: «гастрит». Медсестра, воодушевленная и возбужденная полученной миссией найти «отравленного»  и доставить куда надо, сверяет фамилию  и велит ему идти за ней. Пациент безропотно  соглашается и следует за ней, по пути то и дело вопрошая:

- Сестричка, скажи, что со мной происходит? За ночь я  выпиваю   пол-литра растительного масла, потом закусываю соленым огурцом, чтобы не было так противно. Сушит так, что вода вообще не помогает.

- Вас сейчас самолетом отправят на Большую Землю! А пока мы едем за вашими  документами и вещами!

Странные необычные симптомы  больного трансформировались в стопроцентную веру  в медицину и полное повиновение.


Пациент № 3 также был обнаружен в поликлинике уже у другого терапевта с диагнозом: «бронхит». И тоже засеменил  за медсестрой, интересуясь, что же с ним такое жутко непонятное  случилось?
 
- Что со мной?  Ем суп, давлюсь,  поперхиваюсь  и  суп  запиваю  водой.


Пациенты № 4  и  № 5  были застигнуты в той самой общаге, где праздновали день рождения. Медсестра их застала  сидящими за столом напротив друг друга. Они играли в самую космополитичную  из игр – шахматы.   В комнате с ними проживал мужчина  пенсионного  возраста.  Вообще, все выловленные пациенты были рады  визиту медсестры, как знаковой встрече, предвещающей перемены  в их странном состоянии здоровья.
«Дед»,  как звала его молодежь в «общаге, предвосхищая все вопросы медсестры (он не отмечал с ними день рождения), стал жаловаться ну почти риторически,

-Дочка, скажи, что с ними происходит? Два  дня  назад забрали у меня очки и не отдают, так еще  друг у друга забирают на каждом ходу, когда в шахматы играют. Я уже третий день без очков. Вот, полюбуйтесь на них, разберитесь уж с ними.

-Разберемся обязательно, а сейчас, молодые люди,  собирайтесь, вас ждет самолет, - распорядилась строго медсестра.

Экспроприаторы очков, кое-как  собравшись, поплелись за медсестрой, как гусята за мамашей  гусыней.  Они торопились за ней, чтобы не потерять ее из виду, ее образ расплывался в их широко расширенных зрачках, ведь они не могли фокусировать взгляд,  все двоилось, веки не слушались. Но при этом не забыли  захватить  очки  «деда»  под его безнадежные всплески руками. «Дед» такого «детектива» и представить себе не мог – за безраздельное пользование его  очками - соседей по комнате забирают и  куда-то отправят еще и на самолете. Изумление не сходило с его лица.



В 16 часов местного времени самолет с пятью пациентами взмыл ввысь в надежде на спасение и торжество жизни. Слезы радости покатились из моих глаз – больных спасут;  и немного было  грустно  оттого, что  я не оставляю пациентов у себя, а передаю их  другим врачам, которые будут действовать исключительно по инструкции в соответствии с поставленным мною диагнозом.  Но «пальма первенства» остается у меня. А так хотелось самой их довести до здорового логического конца.

В alma mater нам кого-то из  великих  цитировали:

- Правильно поставленный диагноз – это половина лечения, - это мозг мой  прошептал мне  в утешение.

 
Поиски других «отравленных» увенчались цифрой –«16».  Все в легкой форме заболевания, но это не значит, что набор странных симптомов пройдет самостоятельно, больные будут   чахнуть  и всегда чувствовать себя нездоровыми. Все равно нужно противоядие (сыворотка).

Сыворотка появилась на следующий день. Я с нескрываемой радостью  забрала посылку от главного врача.  Открываю в отделении, а сыворотка, оказывается,  уже с давно истекшим сроком годности. Возвращаю ее главному врачу. Главный врач, что называется, сорвался. Обвинения сыпал в мой адрес, как только мог.  Здесь я уже защищала не только пациентов, но и себя. Если бы у кого-то случился анафилактический шок  с летальным исходом (все сыворотки делаются на основе лошадиного белка), то мне предъявили бы претензию с вытекающими последствиями для меня,  какое право я использовала сыворотку с истекшим сроком годности. Еще через день  нормальная  сыворотка была у меня на столе. И процесс выздоровления   был  наконец запущен. Странные симптомы исчезали не на глазах, а на кончике иглы.

 
В 18 часов  больных  в месте назначения  в аэропорту  уже встречала машина скорой помощи.  Пациента № 1 сразу перевели на ИВЛ  (искусственная вентиляция легких), так как при ботулизме пациенты погибают неожиданно от остановки дыхания  при полном сознании (парализуется дыхательный центр).  К стыду той областной больницы ботулиническая сыворотка там отсутствовала. Только к утру следующего дня откуда-то им она была доставлена. Все выжили, у первого пациента успело развиться осложнение на сердце (осложнение на всю жизнь). Это я все узнала от пациента №1, который посетил меня после выписки из больницы. Да еще сказал, что через них, как «демонстрационный материал»  прогнали всех студентов  мединститута. Это обстоятельство очень тяготило моих пациентов, практически им не давали отдыхать.  Десять лет  у них в городе не было ботулизма.   Врачи вели себя как первопроходцы в диагностике, обо мне – ни слова.


Наконец вся  логистика утряслась – все пациенты госпитализированы, все правильно лечатся.  И вот -  традиционная   врачебная планерка. Стандартный вопрос от главврача - кого наказать и взоры все на меня. Надо же снять с себя  ту  тяжесть, какой я его загрузила. У всех главных врачей (наверное, есть где-то нормальные и очень нормальные главные врачи, но мне они не попадались) была манера, что врач, он же подчиненный,  виноват в возникновении болезней у людей. Тут я вскочила, с возмущением  бросая в глаза нелицеприятный словесный  выпад:
 
- У вас с памятью все в порядке? Не вы ли подвергли меня остракизму, когда я после знакомства с инфекционным отделением, заявила в присутствии  заведующей   аптеки об отсутствии противоботулинической сыворотки?

…Тишина. Ответа не было. Планерка перешла в  свое   обычное патриархальное русло.


А потом был финальный аккорд! Нас всех врачей пригласили в СЭС, где с нами собирались проводить «ликбез» по ботулизму. И я тоже должна быть подвергнута «ликбезу». Мы выслушали бесцветный монолог о клостридиях  ботулизма, какие они устойчивые к кипячению, как они боятся кислорода и, где они встречаются в природе.  Ну   прям рядовая бактерия, как и любая другая, вызывающая кишечную инфекцию. Далее была какая-то неловкая пауза от неполноты, от недосказанности, не соответствующая происходящим событиям в больнице. И главный наш врач со вздохом неизбежности проговорил вяло:
- Ну, может нам инфекционист что-нибудь скажет?

Признаюсь честно в том, что я мысленно  готовилась к  предполагаемому  выступлению. Я ласточкой вспорхнула  со своего места – мне выпал случай «убить медведя». Потеснила главного врача с его кресла, но в кресло, конечно, я не села – стоя легче взирать на публику.  Убивала по очереди с каждым не диагностированным  случаем, точнее их смертельным диагнозом.

 
- А прежде я скажу вам, что такое ботулинический яд, - начала я свой рассказ.
- Достаточно  0, 000 000 3 г (три десятимиллионных грамма) взять в рот и тут же выплюнуть и, человек уже получает смертельную дозу.  Ботулотоксин –это  бактериологическое оружие, и по классификации считается самым  сильным и опасным в биотерроризме,  первым в списке.

А  далее по списку:
Пациент №1  (да простят меня мои многострадальные невинные пациенты за такое обозначение). Несостоятельность диагноза: «дифтерия». Пациент испытал бессмысленные страдания   за имеющуюся ангину  (ее сочли за дифтерию), которая вовсе не ангина, а налет, какой на языке бывает, только обширный, ползущий по горлу, глотке, пищеводу. Заблокированы слюнные железы. Это  - диспепсия. Глаза с расширенными зрачками – это диплопия (двоение в глазах). Смазанная речь – парализация голосовых связок (дизартрия). Таков был далеко не полный набор симптомов у пациента.

Пациент №2, что масло пил, чтобы как-то от сухости избавиться под диагнозом «гастрит» ходил.
- Так с настоящим гастритом - не бывает вообще, чтобы масло пить.

Пациент №3, который суп водой запивал, так как давился (поперхивание) под  диагнозом « бронхит» значился.   В  пищеводе  под  действием яда нервная регуляция нарушилась и, сухость слизистых. Вот и нарушение глотания («поперхивание») – дисфагия.
- А где кашель? Кашля  нет - и не будет. Яд очень скоро достигнет дыхательного центра в головном мозге  и наступит  остановка дыхания при полном сознании.

Пациент № 4 и № 5.   Здесь на слабость жаловались и шаткая походка была. А на глаза и зрение – ноль внимания.   Диплопия  полнейшая.  Астенический синдром - молодым людям вердикт такой вынесли. «Ничтоже  сумняшеся». Тоже – непростительное  криминальное заблуждение.   Все будет прогрессировать без противоядия.  Такая впереди маячила обреченность у молодых людей.
После всего сказанного мне не аплодировали, но кое-то вздохнул потихоньку. Терапевт потом (мне передали, которая в трех  случаях промахнулась, сказала про меня:

- Уж на что я  ее …. И  то она меня покорила.

Мне нравится информацию структурировать: в этой драме присутствовало четыре  «Дэшки» - диплопия, дизартрия, диспепсия, дисфагия.  В работе врача это очень помогает.   Сейчас « Дэшки» эти живут и моделируют информацию, пространство и т.д.  Драма с ботулизмом  неплохо закончилась  для пациентов, но  к  медицинскому сообществу у меня много возникает вопросов. Спустя много лет неожиданно я встретилась со своим ретивым главным врачом в аэропорту  г. Москвы.
Он поздоровался со мной благосклонно и изрек мне:

- А  помнишь,  мы с тобой пятерых больных откачали?
 
- Не поверите, не могла вспомнить, где мы с ним вместе были и реанимацию проводили. Я терпеть глагол не могу – «откачали».

Ну, напомнил, - про ботулизм.
 
А-а-а, -  протянула я с неудовольствием.


А  напоследок, вот такая заключительная зарисовка. Про грибной край (тогда транспорта еще автодорожного не было), где грибов видимо-невидимо.  Люди выходят из лесов, загруженные грибами, с гордо поднятой головой.  Грибник  идет по городку с отрешенным лицом, он еще не вышел из роли повелителя леса и  покорителя третьего царства – царства грибов.     Он   игнорирует   завистливые взгляды   и  восхитительные возгласы всех встречных.  Он в психологической нирване – «я ничего не вижу, ничего не слышу». А дома его встретят восторженные жена и дети, и развернется на кухне целая грибная лаборатория – всевозможные заготовки грибные.

Как хорошо открыть  на праздник баночку белых, баночку с отборными маленькими шляпками  красноголовиков! Нередко мы сами  творим этот смертельный яд. Он никак  не выдает себя: внешний вид и вкус грибов от присутствия яда не меняются.